Transtornos obssessivos e compulsivos- TOC-

TRANSTORNOS OBSSESSIVOS E COMPULSIVO (TOC)


Perguntas e Respostas


 


 


 


Aristides V. Cordioli   
Elizeth Heldt   .


INTRODUÇÃO


Tem se verificado que o Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) é um problema mais comum do que se imaginava, manifestando-se com diferentes níveis de gravidade. Pode ser leve, não acarretando maiores problemas, ou grave, incapacitando totalmente seus portadores, exigindo hospitalização e interferindo na vida de toda a família.


Felizmente, têm sido desenvolvidos novos métodos de tratamento, utilizando medicamentos e psicoterapia (terapia cognitivo-comportamental), que conseguem reduzir os sintomas e, muitas vezes eliminá-los completamente. Mesmo assim seu tratamento é considerado difícil, pois nem sempre a melhora é completa. Com freqüência, ocorrem recaídas, o que exige dos pacientes e de seus familiares muita persistência para seguir o tratamento e as orientações dos profissionais. Tal esforço compensa, pois muitas vezes, de uma forma bastante rápida, o alívio dos sintomas é notável.


O QUE É TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO?


O transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) caracteriza-se pela presença de: pensamentos obsessivos ou obsessões que são idéias, imagens, sons, frases, lembranças, dúvidas ou impulsos, usualmente desagradáveis e acompanhados de apreensão ou angústia, que invadem a consciência contra a vontade da pessoa, de forma repetitiva e estereotipada (geralmente as mesmas), que apesar de considerá-las absurdas, estranhas ou exageradas, não consegue afastá-las. Mesmo assim tenta resistir a eles, ignorá-los ou suprimi-los com ações, atos mentais, ou com outros pensamentos, geralmente sem sucesso.


É importante esclarecer que normalmente passam pela cabeça das pessoas pensamentos rápidos, expressos de uma forma telegráfica, eventualmente até absurdos, e que são chamados de pensamentos automáticos. Ao contrário do que ocorrem com as obsessões tais pensamentos são fugazes, e o indivíduo facilmente consegue afastá-los ou soprei-los.


O indivíduo tenta resistir às obsessões, ignorá-las, suprimi-las ou neutralizá-las com ações (lavar repetidamente as mãos, fazer verificações), com atos mentais (contar, repetir uma palavra frase), ou com outros pensamentos, geralmente sem sucesso. Tais comportamentos repetitivos também chamados de rituais ou compulsões são executados com a finalidade de reduzir o medo, desconforto ou apreensão que acompanham as obsessões, ou para prevenir algum evento temido, ou mesmo em virtude de regras auto-impostas pelo indivíduo e que devem ser seguidas rigidamente, as quais, muitas vezes, nem ele mesmo consegue justificar. Geralmente não possuem uma conexão realística direta com o que desejam prevenir ou neutralizar e são claramente excessivos (como por exemplo: tentar prevenir uma doença apagando e acendendo uma luz várias vezes). Podem ser observáveis (fazer verificações repetidas se uma porta está bem fechada, tocar repetidas vezes num objeto) ou encobertos (atos mentais: contar, rezar, ou repetir tantas “x” vezes um determinado número para que algo de ruim não aconteça).


O TOC é um transtorno crônico que, muitas vezes, se inicia na infância, entre os nove e 11 anos e acomete principalmente indivíduos jovens até os trinta anos, podendo durar toda a vida. O pico de maior incidência é ao redor dos 20 anos. Pode consumir muito tempo da pessoa na execução de rituais, ou ocupar sua mente por muitas horas durante o dia pelas obsessões impedindo-a de ocupar-se com pensamentos mais produtivos. O que agrava ainda mais o quadro é que tal comprometimento é sempre acompanhado de muita angústia, aflição, sentimentos de impotência, diminuição da auto-estima e depressão.


Muitos pacientes têm vergonha de seus rituais e até mesmo de seus pensamentos obsessivos, e em função disto procuram ocultá-los dos familiares, precisando esconder-se das demais pessoas para realizar atos que eles mesmos consideram absurdos. Como não conseguem controlar-se e evitá-los, interpretam tal necessidade como "mania", uma espécie de loucura, fraqueza, desvio moral ou da personalidade, o que aumenta a autocrítica e os sentimentos de culpa. Isto é muito comum naqueles pacientes cujas obsessões envolvem agressão, sexo, pensamentos obscenos ou blasfêmias. Muitos familiares também não compreendem as manifestações do TOC, ainda mais que em muitas situações interferem de forma acentuada nas rotinas da própria família e no desempenho profissional ou escolar do paciente.


QUAIS SÃO AS FORMAS MAIS COMUNS DE TOC?


As obsessões mais comuns são as relacionadas com sujeira e/ou contaminação seguidas de compulsões ou rituais de lavagens (das mãos ou do corpo) e da necessidade de evitar tocar em objetos ou pessoas, ou andar em lugares considerados contaminados. Também são comuns pensamentos relacionados com agressividade, medos absurdos de que possa acontecer algo de ruim para si ou seus familiares, sexo, dúvidas quanto à melhor decisão, preocupações exageradas com exatidão, perfeccionismo, simetria, alinhamento ou lentidão para executar as tarefas do dia-a-dia.


As compulsões mais comuns são a necessidade de lavar repetidamente as mãos, as roupas, o corpo; evitar o contato com objetos considerados contaminados, como por exemplo, trincos de portas, corrimãos de escadarias ou ônibus, assentos de banheiros públicos, não usar toalhas dos demais membros da casa, não sentar em bancos de praças; verificar repetidamente portas e janelas; realizar contagens, rezas, repetir números ou palavras mentalmente; repetir atos, toques, gestos. Alguns pacientes são também extremamente lentos, geralmente em função das dúvidas antes de tomar decisões, ou de compulsões mentais. Na maioria das vezes existem diversos tipos de sintomas simultaneamente.


O TOC É COMUM?


O TOC é bastante comum, pois atinge entre de 2 a 3% das pessoas ao longo de sua vida e é considerado o quarto diagnóstico psiquiátrico mais freqüente. Em média uma em cada 50 pessoas é acometida pela doença. O início ocorre na maioria das vezes antes dos 30 anos, predominantemente ao redor dos 20 anos, afetando igualmente homens e mulheres. É muito comum que seu início tenha ocorrido na infância, nos meninos um pouco mais cedo do que nas meninas. Ocorre mais entre familiares de primeiro grau do que na população em geral, e parece ser mais comum em adolescentes masculinos, nos quais muitas vezes vem associada com tiques.


É mais comum nas classes sociais baixas, entre indivíduos com conflitos conjugais, divorciados ou separados e desempregados. Não se sabe se estes dados não são, na verdade, conseqüência de um quadro grave e crônico, que faz com que o portador descenda socialmente.


É importante ainda salientar que o TOC na maioria das vezes é crônico, tendendo a durar muitos anos na vida da pessoa e os sintomas, a ser tornarem estáveis. Podem, no entanto, ocorrer crises, nas quais, por um determinado período, o quadro se agrava e períodos nos quais os sintomas desaparecem ou reduzem intensidade. Em 10% dos pacientes ele é grave acarretando a incapacitação de seus portadores. Em função dos preconceitos que ainda existem, da vergonha que em o geral acompanha, muitos pacientes não aceitam que se trata de uma verdadeira doença para a qual existe, inclusive, tratamento. Por esta razão, ele parece mais raro do que é na realidade.


QUAIS AS CAUSAS DO TOC?


A ciência tem conseguido esclarecer vários fatos em relação à doença embora não consiga ainda esclarecer suas verdadeiras causas. Provavelmente concorrem vários fatores para o seu aparecimento, embora seja cada vez mais evidente a conexão do TOC com fatores de natureza biológica envolvendo aspectos genéticos, neuroquímica cerebral, lesões ou infecções cerebrais, fatores psicológicos e até culturais.


Na medida em que as pesquisas avançam tem ficado mais evidente a importância dos fatores de natureza biológica. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer após traumatismos, episódios de coréia após ocorrência de febre reumática, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam vários indivíduos acometidos sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos foi, sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada função serotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este último fato nos faz pensar que possa existir um distúrbio neuroquímico do cérebro envolvendo o funcionamento das vias nervosas que utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) para transmitir seus impulsos. Observou-se ainda que certas zonas cerebrais são hiperativas em portadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos normais (a parte frontal do cérebro, região peri-orbital, e regiões mais profundas do cérebro - gânglios ou núcleos da base). Imagina-se que exista alguma anormalidade no funcionamento destas vias nervosas que conectam estas partes mais profundas com as partes mais superficiais do cérebro e que utilizam a serotonina na transmissão dos impulsos nervosos. Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento farmacológico, como com a terapia cognitivo-comportamental. Como se vê, são evidências, embora muito genéricas, para a hipótese de que existe algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral.


Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptação da serotonina é parcial ou mesmo nula, e se desconhece o motivo. Além disso, ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associados a tiques - no assim chamado Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças nervosas ou psiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.


Sabe-se ainda que fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas de TOC. Os pacientes com TOC sofrem de muitos medos exagerados e aprendem que usando certas rituais ou outras manobras psicológicas como atos mentais, ou evitando o contato com as situações ou objetos temidos conseguem neutralizar seus medos, obtendo alívio da aflição que normalmente acompanham seus pensamentos (obsessões), e por este motivo passam a repeti-los, mesmo que isto significa estar mantendo ou agravando a doença.


É bastante comum ainda que os sintomas surjam depois de algum estresse psicológico. Sabe-se também que conflitos psíquicos agravam os sintomas.


Tem cada vez ficado mais claras certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes (distorções cognitivas). Eles tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir ou desejar; tendem a supervalorizar o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, tem necessidade de ter certeza, perdendo muito tempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições, e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos com a execução dos rituais (pensamento mágico). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que são mantidas mesmo as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação na realidade.


Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir na origem de crenças e regras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. Por estes motivos usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas - a terapia cognitivo-comportamental no seu tratamento.


O TOC TEM TRATAMENTO?


Até bem pouco tempo não se dispunha de um tratamento efetivo para o TOC. Felizmente, foram desenvolvidos tratamentos que conseguem melhorar a vida de mais de 80% dos pacientes e, em muitas situações, eliminar os sintomas por completo. No entanto, alguns pacientes, infelizmente, não melhoram, ou melhoram muito pouco mesmo com os tratamentos mais modernos que consistem de uma associação de duas modalidades: medicamentos e terapia cognitivo-comportamental (TCC), razão pela qual em todo mundo muito se pesquisa ainda para conhecer melhor a etiologia do TOC e para desenvolver métodos mais eficazes de tratamento.


QUAIS SÃO OS MEDICAMENTOS USADOS NO TRATAMENTO DO TOC?


São medicamentos chamados de antidepressivos e que se descobriu que possuíam também uma ação antiobsessiva. São os seguintes: Clomipramina (Anafranil), Paroxetina (Aropax, Pondera), Fluvoxamina (Luvox), Fluoxetina (Prozac, Psiquial, Verotina, Deprax, etc.), Sertralina (Zoloft, Tolrest), Citalopram (Cipramil).


As doses, em geral, são mais elevadas do que as utilizadas na depressão. Não se assuste se o médico lhe recomendar doses aparentemente muito altas.


A RESPOSTA É IMEDIATA?


Em geral não é. Pode demorar até 12 semanas para iniciar, razão pela qual o medicamento não deve ser interrompido se o paciente não sentir nenhum benefício depois das primeiras semanas de uso. O médico, em geral, procura usar inicialmente uma dose média e, caso não haja nenhuma resposta em quatro a oito semanas ou uma resposta parcial em cinco a nove semanas, poderá elevar as doses para os seus níveis máximos, pois alguns pacientes só respondem com níveis bastante elevados do medicamento. É importante salientar que 20 % dos que não respondem a uma droga poderão responder a uma segunda. Por este motivo é possível que o médico queira experimentar uma segunda droga depois de algum tempo. Também é comum a associação com outras drogas quando a resposta não é satisfatória.


O DESAPARECIMENTO DOS SINTOMAS PODE DEMORAR MUITO?


Em geral é gradual, podendo ser progressivo ao longo de vários meses e não rapidamente como ocorre em outras doenças como a depressão ou o pânico. A melhora tende ainda a ser incompleta, com o uso dos medicamentos e apenas ao redor de 20% conseguem uma eliminação total dos sintomas, a maioria obtém uma redução de 30 a 40% na intensidade dos sintomas.


PODEM OCORRER RECAÍDAS?


É alto o índice de recaídas se houver interrupção da medicação, quando ela está sendo utilizada isoladamente. Uma pesquisa mostrou que em até 90% dos pacientes ocorre um retorno dos sintomas quatro meses após a descontinuação do medicamento. Aparentemente, esta recaída é maior do que a que ocorre com pacientes que realizaram terapia cognitivo-comportamental, razão pela qual sempre é recomendável utilizar os dois tratamentos ao mesmo tempo. Mesmo durante o uso do medicamento, embora seja mais raro, podem ocorrer recaídas ou piora dos sintomas.


É POSSÍVEL UM DIA DEIXAR DE USAR A MEDICAÇÃO?


Aqueles pacientes que têm um transtorno crônico e que apresentaram uma boa resposta usando apenas medicação, os especialistas recomendam manter o tratamento pelo menos durante um ano depois do desaparecimento dos sintomas. Caso tenham realizado também terapia cognitivo-comportamental devem manter, pelo menos, por mais seis meses. Depois deste período fazer uma retirada gradual, retirando 25% da droga a cada dois meses. Em pacientes que tiveram três ou quatro recaídas leves ou moderadas ou duas a quatro recaídas severas recomendam considerar a possibilidade de manter a medicação por períodos maiores ou talvez por toda a vida.


É bom lembrar que estes medicamentos não provocam dependência (não viciam), embora possa a haver algum desconforto se eles forem suspensos abruptamente (síndrome de retirada). Não há problemas maiores em se utilizar por longos períodos. É importante comunicar ao médico todos os demais medicamentos que, eventualmente, estiver utilizando, pois podem ocorrer algumas interações importantes.


QUAIS SÃO OS EFEITOS COLATERAIS MAIS COMUNS?


Muitos pacientes abandonam a medicação por causa dos efeitos colaterais. É importante lembrar que, embora incômodos, eles são mais intensos nas primeiras semanas de uso e que, em geral, diminuem depois.


Os mais comuns da clomipramina são: constipação intestinal, tonturas, "queda de pressão", boca seca, visão borrada, sonolência, retardo na ejaculação. São mais raros tremores das mãos e sudorese noturna.


Os mais comuns da fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram são: inquietude, náuseas, dor abdominal, diarréia, insônia, dor de cabeça, disfunção sexual, tremores e, eventualmente, sonolência.


O QUE É A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL (TCC)?


A TCC é considerada um dos tratamentos de primeira linha para o TOC, juntamente com os medicamentos. Geralmente realiza-se uma associação destas duas modalidades. A TCC baseia-se na constatação de que, se o paciente desafia seus medos, por exemplo, expondo-se às situações que evita ou tocando nos objetos que considera contaminado (exposição) e, ao mesmo tempo, deixa de realizar os rituais de descontaminação ou verificações (prevenção da resposta), em pouco tempo a ansiedade e o desconforto desaparecem espontaneamente. Repetindo tais exercícios, os medos acabam desaparecendo por completo (habituação), conforme a figura 1.


Figura 1.



Além da exposição e da prevenção da resposta, a TCC utiliza uma série de outras técnicas para correção das crenças e pensamentos distorcidos existentes no TOC com o objetivo de realizar a assim chamada reestruturação cognitiva: treino na identificação de pensamentos e crenças distorcidas e disfuncionais: questionamento, busca de evidências, experimentos comportamentais, exposição aos pensamentos ouvindo fitas gravadas ou escrevendo, etc. A terapia pode ser individual e mais recentemente vem sendo desenvolvida uma forma de tratamento em grupo. Além de comparecer às sessões nas quais recebe uma série de informações e realiza exercícios, o paciente realiza também exercícios no seu próprio domicílio ou local de trabalho.


COMO SE FAZ A EXPOSIÇÃO E A PREVENÇÃO DA RESPOSTA?


Usualmente, no início do tratamento, junto com o médico, o paciente elabora uma lista de todas as suas obsessões, evitações e rituais e os classifica de acordo com o grau de aflição que imagina venha a sentir caso deixasse de executar as manobras que usualmente utiliza para não sentir tal aflição ou para neutralizá-las (rituais, evitação). A partir desta lista, semanalmente, são escolhidos situações ou objetos para as tarefas de casa, de exposição e prevenção da resposta serem realizadas nos intervalos das sessões. Começa-se pelas mais fáceis e que produzem menos ansiedade e se deixa para mais adiante as mais difíceis. O paciente deverá dedicar um mínimo de tempo (1 a 2 horas) por dia para realizar suas tarefas, com um mínimo de 20 horas no total. O médico poderá, ainda, solicitar que registre em um diário as tarefas realizadas, o grau de desconforto sentido e de dificuldade encontrada para discussão nas sessões. As tarefas mais comuns de exposição e prevenção de resposta são as de tocar em objetos considerados contaminados evitando realizar lavagens após, ou de evitar realizar verificações, contagens, repetições, alinhamentos, etc.


Ao propor as tarefas o terapeuta auxilia o paciente a identificar os pensamentos e crenças errôneas (avaliação exagerada dos riscos e da responsabilidade, perfeccionismo, pensar é igual a agir, etc.) que muitas vezes o impedem de correr o risco de contrariar o que já está habituado a realizar como forma de livrar-se de seus sintomas, mesmo que desta forma acabe realimentando a doença eventualmente para toda a vida. Uma vez identificadas tais crenças, utiliza técnicas para sua correção e muitas vezes propõe experimentos para testar sua veracidade, e desta forma poder corrigir tais erros de percepção e avaliação.


O QUE O PACIENTE DEVE FAZER QUANDO SENTE A NECESSIDADE DE EXECUTAR SEUS RITUAIS?


Na verdade a terapia cognitivo-comportamental exigirá um esforço bastante grande por parte do paciente para fazer o contrário do que estava habituado. São mencionadas algumas recomendações:


* tudo o que costuma evitar tocar por considerar sujo ou contaminado, toque por tempo prolongado (15 a 20 minutos ou até não sentir mais nenhuma aflição);


* se sentir vontade de lavar as mãos, depois de tocar em algo que considera sujo ou contaminado, evite fazê-lo por pelo menos uma hora e meia (até “esquecer”);


* lave as mãos só por motivos de higiene: antes das refeições, depois de usar o banheiro, ou quando estejam de fato sujas em função de trabalhos executados. Se tiver alguma dúvida observe como a maioria das pessoas se comporta: é uma forma de constatar quando um determinado comportamento pode ser exagerado;


* verifique portas e janelas apenas uma vez, e contenha-se de fazer novas verificações;


* aprenda a perceber quando sua mente é invadida por obsessões (idéias fixas, medos ou pensamentos absurdos ou exagerados), diga para você mesmo em voz alta “Para”, e procure se distrair ocupando-se com alguma atividade prática. Com isto, é possível interromper o fluxo de obsessões;


* evite tentar afastar da mente pensamentos "horríveis". Se você não der importância eles desaparecem por si. Mas se tentar fazer algo para neutralizá-los não só estará colaborando para que eles reapareçam, mas para que reapareça com maior intensidade ainda. Evite neutralizá-los com rezas, contagens ou pensamentos contrários;


*não tente ter certeza de tudo. Muitas vezes isto é impossível, assim como não cometer falhas ou fazer as coisas absolutamente perfeitas. Evite repetições ou perguntar coisas que você já sabe;


* pergunte para você mesmo se você tem alguma comprovação para o desastre que você imagina, ou de que você de fato seja capaz de cometer as coisas horríveis que lhe passam pela cabeça, ou se na verdade estes pensamentos lhe ocorrem porque você tem TOC;


* observe como a maioria das pessoas pensa, avalia, sente e se comporta diante de situações idênticas: todos têm os mesmos medos ou só você? Todos fazem as mesmas verificações ou repetem as coisas como você, ou isto ocorre porque você tem um transtorno (TOC)? Seus medos têm alguma comprovação de que podem ser verdadeiros ou são claramente exagerados?


* procure enfrentar tudo o que tem evitado e deixe de fazer tudo o que lhe dá alívio. Lembre-se de que, em pouco tempo, a ansiedade desaparece com a repetição dos exercícios;


* quanto maior o tempo dedicado a estes exercícios e maior o número de vezes a eles dedicado, mais rápida é a redução dos sintomas;


* para convencer-se de que seus medos são absurdos, exagerados ou infundados, nada melhor do que testá-los na prática.


COMO A FAMÍLIA DO PACIENTE COM TOC PODE COLABORAR?


Nem sempre é fácil conviver com o paciente portador de TOC. Seus sintomas muitas vezes são absurdos, vistos como “manias” e a família não aceita que fujam ao seu controle voluntário. Em outras ocasiões seus rituais de limpeza, necessidades de verificação ou lentificação motora acabam interferindo nas rotinas da família, o que pode se tornar uma fonte de conflitos e agravar ainda mais os sintomas. Sabe-se que mais de 80 % das famílias acabam se envolvendo de alguma forma ou mudando seu comportamento para acomodar-se aos sintomas do paciente. A vida social fica comprometida na maioria dos casos e não raro podem levar à ruptura de relações conjugais.


A família, no entanto, pode se transformar em um suporte importante para o diagnóstico e tratamento do TOC. Pode auxiliar a identificar rituais encobertos e não percebidos pelo próprio paciente, na elaboração das listas de rituais e de evitações (essencial para a terapia cognitivo-comportamental). Para tanto, é necessária a compreensão de como se dá o processo de cura, conhecer o fenômeno da habituação - a aflição passa por mais elevados que sejam seus níveis, e é suportável, a necessidade de apoiar as tentativas de exposição e prevenção de resposta e a adesão ao tratamento, ter paciência e tolerância para eventuais aumentos de ansiedade ou retrocessos do paciente.


Se houver um familiar com o qual o paciente tenha uma melhor relação, este poderá ser escolhido, em acordo com o terapeuta, para apoiar na realização das tarefas.


É importante saber que, em princípio, o paciente deve se esforçar para deixar de fazer (prevenção da resposta) tudo o que lhe dá algum alívio, e tocar em tudo o que evita de tocar (exposição).


 



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